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初回のご予約
※WEBからのご予約は、ご希望日の３日前までとさせていただきます。
※お急ぎの方は直接お電話にてお問合せ下さい。 ご連絡先(0120-255-264)
ご希望のコース[どれか一つ選択] [必須]
無料カウンセリング
［所要時間：約1時間］
肌解析付きカウンセリング (有料）
［所要時間：約2時間］
初回限定お試しコース (有料)
［所要時間：約2.5〜3時間］
※お試しコースには画像カウンセリングも含まれます。
来店希望日［必須］ご希望の来店日時を第三希望までご記入下さい。
※月曜日は定休日となります。
※ご予約可能日は、当月・翌月までとなりますのでご注意下さい。
※2カ月以降のご予約は受付できかねます。
※ご予約状況によりご希望に沿えない場合もございます。
第一希望 ［必須］
開始時間 ［必須］
火曜日～土曜日のご予約をご希望の方は下記のお時間帯(開始時間)からお選び下さい。
10時30分～13時
14時～16時
17時～19時30分
日曜・祝日のご予約をご希望の方は下記のお時間帯(開始時間)からお選び下さい。
10時～12時（日・祝）
13時～15時（日・祝）
16時～17時（日・祝）
第二希望 ［必須］
開始時間［必須］
火曜日～土曜日のご予約をご希望の方は下記のお時間帯(開始時間)からお選び下さい。
10時30分～13時
14時～16時
17時～19時30分
日曜・祝日のご予約をご希望の方は下記のお時間帯(開始時間)からお選び下さい。
10時～12時（日・祝）
13時～15時（日・祝）
16時～17時（日・祝）
第三希望 ［必須］
開始時間［必須］
火曜日～土曜日のご予約をご希望の方は下記のお時間帯(開始時間)からお選び下さい。
10時30分～13時
14時～16時
17時～19時30分
日曜・祝日のご予約をご希望の方は下記のお時間帯(開始時間)からお選び下さい。
10時～12時（日・祝）
13時～15時（日・祝）
16時～17時（日・祝）
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現在、お顔の皮膚トラブルで病院に通われていますか？ ［必須］
はい
いいえ
※治療中（お顔に薬剤使用中も含む）の場合は主治医の同意が必要となります。
同意が得られない場合、購入or 施術が行えない可能性がございますので予めご確認をお願い致します。
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使っている
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今回「ENVIRON'S GINZA」を知ったきっかけは何ですか？［必須]
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今現在、皮膚に傷やしっしん、炎症がある。
はい
いいえ
今現在、ヘルペスなど感染性の皮膚トラブルがある。
はい
いいえ
アトピー性皮膚炎などのアレルギー症状（花粉症も含む）が、肌に出ている。
はい
いいえ
ペースメーカーなどの医療電子機器が体内に入っていたり、てんかんの症状を持っている。
はい
いいえ
妊娠の可能性がある。
はい
いいえ
『はい』に該当される場合は施術が行えませんので、【無料カウンセリング】または
【肌解析付きカウンセリング】をお選び下さい。
※ただし、皮膚に傷や湿しん、炎症のある方（アトピー性皮膚炎、アレルギー症状等を含む）、
てんかんの方の場合は、事前に主治医の同意を得て頂ければ施術を行う事が可能です。
ご要望などございましたらご記入下さい
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